Vertrag

Vertrag Formular f�r die �nderung eines Versicherungsvertrages

Versicherungsschein-Nr:
	Ihre Versicherungsschein-Nr.:
Bisherige Anschrift:
	Anrede:
	Titel:
	Vorname *:
	Name *:
	Stra�e, Nr. *:
	PLZ *:
	Ort *:
	Geburtsdatum:
	Die neue Anschrift lautet ab sofort bzw. ab dem:
Neue Anschrift falls sich diese ge�ndert hat:
	Anrede:
	Titel:
	Vorname:
	Name:
	Stra�e, Nr.:
	PLZ:
	Ort:
	Wieviel Quadratmeter gro� ist Ihre neue Wohnfl�che? Die Gr��e kann Einfluss auf den Umfang Ihres Versicherungsschutzes haben.	qm
	Wie hoch soll die neue Versicherungssumme sein?	EUR
Neue Bankverbindung falls sich diese ge�ndert hat:
	Kontonummer:
	Bankleitzahl:
	Bankinstitut:
	abweichender Kontoinhaber:
	Die neue Bankverbindung ist g�ltig ab dem:
Sonstige Mitteilung:
	Ihre Mitteilung:
Telefon-Nr:
	Ihre Telefon-Nr:
Bitte füllen Sie die mit * gekennzeichneten Felder aus.
	.................................. Datum	.......................................................................... Unterschrift des Versicherungsnehmers
Bitte drucken Sie jetzt das Formular aus und schicken es unterschrieben an: ASKUMA AG Prager Ring 4-12 66482 Zweibr�cken Oder faxen Sie es unterschrieben an: (06332) 206 61 15 Wie geht es dann weiter? Sobald wir Ihre Meldung erhalten haben, k�mmern wir uns um alles Weitere! Sollten dennoch einige Angaben fehlen, setzen wir uns direkt mit Ihnen in Verbindung. Geben Sie deshalb bitte eine Telefonnummer an, unter der wir Sie tags�ber erreichen k�nnen!
ASKUMA AG Prager Ring 4-12 66482 Zweibr�cken Fax: (06332) 206 61 15