Formular für Versicherungsnehmer zur Vertragsänderung

Versicherungsschein-Nr:
Ihre Versicherungsschein-Nr.:
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Geburtsdatum:
Die neue Anschrift lautet ab sofort bzw. ab dem:
Neue Anschrift falls sich diese geändert hat:
Anrede:
Titel:
Vorname:
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Straße, Nr.:
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Ort:
Wieviel Quadratmeter groß ist Ihre neue Wohnfläche? Die Größe kann Einfluss auf den Umfang Ihres Versicherungsschutzes haben.	qm
Wie hoch soll die neue Versicherungssumme sein?	EUR
Neue Bankverbindung falls sich diese geändert hat:
Kontonummer:
Bankleitzahl:
Bankinstitut:
abweichender Kontoinhaber:
Die neue Bankverbindung ist gültig ab dem:
Sonstige Mitteilung:
Ihre Mitteilung:
Telefon-Nr:
Ihre Telefon-Nr:
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.................................. Datum	.......................................................................... Unterschrift des Versicherungsnehmers
Bitte drucken Sie jetzt das Formular aus und schicken es unterschrieben an: ASKUMA AG Prager Ring 4-12 66482 Zweibrücken Oder faxen Sie es unterschrieben an: 06332 791689 Wie geht es dann weiter? Sobald wir Ihre Meldung erhalten haben, kümmern wir uns um alles Weitere! Sollten dennoch einige Angaben fehlen, setzen wir uns direkt mit Ihnen in Verbindung. Geben Sie deshalb bitte eine Telefonnummer an, unter der wir Sie tagsüber erreichen können!
ASKUMA AG Prager Ring 4-12 66482 Zweibrücken Fax: 06332 791689

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