Formular für Versicherungsnehmer zur Vertragsänderung

Versicherungsschein-Nr:

Ihre Versicherungsschein-Nr.:

Bisherige Anschrift:

Anrede:
Titel:
Vorname*:
Name*:
Straße, Nr.*:
PLZ*:
Ort*:
Geburtsdatum:
Die neue Anschrift lautet ab sofort bzw. ab dem:

Neue Anschrift falls sich diese geändert hat:

Anrede:
Titel:
Vorname:
Name:
Straße, Nr.:
PLZ:
Ort:
Wieviel Quadratmeter groß ist Ihre neue Wohnfläche?
Die Größe kann Einfluss auf den Umfang Ihres Versicherungsschutzes haben.
 qm
Wie hoch soll die neue Versicherungssumme sein?  EUR

Neue Bankverbindung falls sich diese geändert hat:

Kontonummer:
Bankleitzahl:
Bankinstitut:
abweichender Kontoinhaber:
Die neue Bankverbindung ist gültig ab dem:

Sonstige Mitteilung:

Ihre Mitteilung:

Telefon-Nr:

Ihre Telefon-Nr:
 
Bitte füllen Sie die mit * gekennzeichneten Felder aus.

..................................
Datum

..........................................................................
Unterschrift des Versicherungsnehmers

Bitte drucken Sie jetzt das Formular aus und schicken es unterschrieben an:
ASKUMA AG

Prager Ring 4-12
66482 Zweibrücken

Oder faxen Sie es unterschrieben an: 06332 791689

Wie geht es dann weiter?

Sobald wir Ihre Meldung erhalten haben, kümmern wir uns um alles Weitere!
Sollten dennoch einige Angaben fehlen, setzen wir uns direkt mit Ihnen in Verbindung.

Geben Sie deshalb bitte eine Telefonnummer an, unter der wir Sie tagsüber erreichen können!

ASKUMA AG

Prager Ring 4-12
66482 Zweibrücken
Fax: 06332 791689

 

Seitenname: R5AskVertrag.aspx - ASKUMA AG - Druckdatum: 30.07.2010 04:11:54